Upplýsingar um umsækjanda |
| Nafn umsækjanda: |
|
| Kennitala umsækjanda: |
|
| Lögheimili: |
|
| Póstnúmer: |
|
| Heimilisfang (ef annað en lögheimili): |
|
| Póstnúmer: |
|
| Símanúmer: |
|
| Farsímanúmer: |
|
| Netfang: |
|
| Bankaútibú: |
|
| HB: |
|
| Reikningur: |
|
| Upphæð: |
|
Aðstandandi/tengiliður |
| Nafn: |
|
| Tengsl: |
|
| Sími: |
|
| Heimilisfang: |
|
|
| Óskar umsækjandi eftir að afrit af svarbréfi sé sent til aðstandanda/tengiliðs |
Já Nei |
|
|
|
| Fylgigögn: |
| Staðfesting á 75% örorku (Örorkuskírteini) |
Greinargerð umsækjanda |
| Reikningar vegna útlagðs kostnaðar |
Rekstraráætlun (ef við á) |
|
|
| Sótt er um styrk vegna: |
|
| Námskeiðs- eða skólagjalda |
|
| Tækjakaupa |
|
|
|
| Tilgangur umsóknar um námstyrk: (Ath. ekki veittur til bókakaupa). |
|
|
Ég votta hér með að allar upplýsingar sem ég veiti í sambandi við umsókn þessa eru réttar og veiti starfsfólki umboð til að afla upplýsinga hjá Tryggingastofnun ríkisins ef þörf er á vegna umsóknar. Ég skuldbind mig til þess að láta vita um breytingar á högum mínum sem hafa áhrif á þjónustumatið. |
|
|